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参考様式一覧
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ページID：P0004017
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参考様式
参考様式1-1 勤務形態一覧(居宅サービス）特定除く - 参考様式1-2 勤務形態一覧（施設サービス）特定含む
- 参考様式1-3 勤務形態一覧（地域密着型サービス）特定除く
- 参考様式1-4 勤務形態一覧（訪問型サービスA単独）
- 参考様式2 経歴書
- 参考様式3 平面図
- 参考様式4 室別面積表
- 参考様式5 設備等一覧
- 参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 参考様式7 ユニット型短期入所生活介護事業所の状況
- 参考様式8 サービス提供実施単位一覧表
- 参考様式9 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業所の名称及び所在地
- 参考様式10 誓約書
- 参考様式11 役員名簿
- 参考様式12 暴力団排除条例に基づく法人代表者等誓約書）
- 参考様式13 介護支援専門員一覧
- 参考様式14 ユニットリーダー一覧表
- 参考様式15 併設する施設の概要
- 参考様式16 変更理由書
- 参考様式17 共用部分における利用計画の概要
- 参考様式18 職員配置表（介護老人保健施設）
- 参考様式19 職員一覧
- 参考様式20 随時訪問サービスの委託先
- 参考様式21 看護職員一覧
- 参考様式22 連携する訪問看護事業所一覧
- 参考様式23 運営推進会議の構成員
- 参考様式24 介護・医療連携推進会議の構成員
- 参考様式25 関係市町村及び他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
- 参考様式26 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援の体制の概要
- 参考様式27 事業計画書
- 参考様式28 収支見込シミュレーション
- 参考様式29 更新誓約書
- 参考様式31 衛生管理上の処置について
- 参考様式32 出張所（サテライト）設置に係る誓約書
- 参考様式33 個人情報の管理及び衛生材料等の保管状況届出
- 参考様式34 管理者確保のための計画書（居宅支援介護）
参考様式 35 更新時事業所状況確認チェックリスト
このページに掲載されている情報のお問い合わせ先
- 福祉部高齢者いきいき課（事業者指定担当居宅班）
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〒192-8501 八王子市元本郷町三丁目24番1号
電話：042-620-7452
ファックス：042-623-6120
- 介護サービス・高齢者施設事業者の方への分類一覧
八王子市役所