申請書一覧

1. 介護保険認定申請関係　
   要介護認定申請書・主治医意見書 作成のための質問票・要介護認定・要支援認定申請取下 など
    
2. 介護保険資格手続き関係　
   介護保険 被保険者証等(再)交付申請書・介護保険 住所地特例制度
    
3. 介護サービス計画関係　
   居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書・居宅サービス(介護予防サービス)計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護用)
    
4. 福祉用具購入・貸与　
   軽度者に対する福祉用具貸与（例外給付）・福祉用具購入費支給申請書
    
5. 施設入所関係手続き　
   介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設入所申込　・短期入所期間延長届出書
    
6. 負担限度額・利用者負担軽減制度関係　
   負担限度額制度・介護保険 利用者負担額減額認定証等 再交付申請書・生計困難者等利用者負担軽減制度・認知症高齢者グループホーム利用者負担軽減制度
    
7. 住宅改修関係　
   介護保険住宅改修費支給申請書(償還払い用)・住宅改修の承諾書 など
    
8. 介護給付費関連　
   介護保険に係る給付管理業務(自己作成扱い)依頼届出・介護給付費過誤申立書

マイナンバー（個人番号）を記載した申請書等の提出時の本人確認について

申請時のご注意

個人番号の提供を受ける場合は本人確認（番号確認、身元確認）が必要となります。介護保険関係で個人番号の記載が必要な申請書等は次のとおりです。

個人番号を記載する申請書等一覧

1. 要介護認定申請書
2. 変更申請書
3. 介護保険 被保険者証等(再)交付申請書
4. 負担限度額認定申請書
5. 介護保険利用者負担額減額認定証等 再交付申請書
6. 高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給兼自己負担額証明書交付申請書
7. 高額介護(介護予防)サービス費申請書

• マイナンバー（個人番号）を記載した申請書等の提出時の本人確認について

申請書（全種類）

1．介護保険認定申請関係

要介護認定申請書

• 要介護認定申請書（PDF形式 268キロバイト）
• 要介護認定区分変更申請書（PDF形式 261キロバイト）

申請書記入例

• 要介護認定申請書記入例（PDF形式 376キロバイト）
• 要介護認定区分変更申請書記入例（PDF形式 386キロバイト）

委任状

• 委任状（PDF形式 104キロバイト）

主治医意見書 作成のための質問票

• 主治医意見書 作成のための質問票（PDF形式 208キロバイト）

要介護認定・要支援認定申請取下

• 要介護認定・要支援認定申請取下書（PDF形式 14キロバイト）

要介護認定等の資料提供についての申出書

• 要介護認定等の資料提供についての申出書（PDF形式 61キロバイト）
• 要介護認定等の資料提供についての申出書記入例（PDF形式 71キロバイト）

2．介護保険資格手続き関係

介護保険 被保険者証等(再)交付申請書

• 介護保険 被保険者証等（再）介護保険 被保険者証等 （再交付申請書(R4.8.1～)PDF形式 797キロバイト）
• 記載例　介護保険 被保険者証等（再）記載例　介護保険 被保険者証等（再交付申請書(R4.8.1～)PDF形式 183キロバイト）

介護保険 住所地特例制度

• 住所地特例適用・変更・終了届（PDF形式 245キロバイト）
• （記載例）住所地特例適用・変更・終了届（PDF形式 187キロバイト）

3．介護サービス計画関係

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード形式 45キロバイト）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF形式 16キロバイト）
• 記入例 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF形式 19キロバイト）
• サービス計画作成依頼（変更）届出書提出についての注意事項（PDF形式 7キロバイト）

居宅サービス(介護予防サービス)計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護用)

• 居宅サービス（介護予防サービス）計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護用）（ワード形式 46キロバイト） 
• 居宅サービス（介護予防サービス）計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護用）（PDF形式 104キロバイト） 
• 記入例 居宅サービス（介護予防サービス）計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護用）（PDF形式 19キロバイト）
• サービス計画作成依頼（変更）サービス計画作成依頼（変更届出書提出についての注意事項PDF形式 7キロバイト） 

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更届出書ワード形式 50キロバイト） 
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更届出書PDF形式 155キロバイト） 
• 記入例 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）記入例 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更届出書PDF形式 17キロバイト）
• サービス計画作成依頼（変更）届出書提出についての注意事項（PDF形式 232キロバイト）

4．福祉用具 購入・貸与

軽度者に対する福祉用具貸与（例外給付）

• 軽度者に対する福祉用具貸与届出書（エクセル形式 75キロバイト）

軽度者に対する福祉用具貸与（例外給付）の取扱いについて、詳細は次のリンク先を参照してください。

• 軽度者に対する福祉用具貸与（例外給付）の取扱いについて

福祉用具購入費支給申請書

• 福祉用具購入費支給申請書（PDF形式 111キロバイト） 
• （注意）通信販売等（インターネット販売を含む）で福祉用具を購入した場合は、福祉用具購入費の支給は受けられません。（PDF形式 107キロバイト）
• 排泄予測支援機器について （通知文）（ワード形式 110キロバイト）
• 排尿予測支援機器　確認調書（エクセル形式 14キロバイト）

5．施設入所関係手続き

介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設入所申込

• 介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設入所申込書（ワード形式 126キロバイト） 
• 介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設入所申込書（PDF形式 450キロバイト） 
• 介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設に入所を希望する皆様へ（PDF形式 382キロバイト）

短期入所期間延長届出書

• 短期入所期間延長申請書（エクセル形式 23キロバイト）
• 短期入所期間延長申請書-記入見本（PDF形式 136キロバイト）

　認定有効期間の半数を超える短期入所サービスの利用について、詳細は次のリンク先を参照してください。

• 認定有効期間の半数を超える短期入所サービスの利用について

6．負担限度額・利用者負担軽減制度関係

負担限度額制度

• 負担限度額認定申請書・同意書（PDF形式 252キロバイト）（外部リンク） 
• 必要書類のチェックリスト（PDF形式 331キロバイト）（外部リンク） 
• 負担限度額認定申請書・同意書記入例（PDF形式 958キロバイト）（外部リンク） 

介護保険 利用者負担額減額認定証等 再交付申請書

• 介護保険利用者負担額減額認定証等 再交付申請書（PDF形式 109キロバイト） 

生計困難者等利用者負担軽減制度

• 生計困難者等に対する利用者負担額軽減対象確認申請書（PDF形式 290キロバイト）
• (記入例）生計困難者等に対する利用者負担額軽減対象確認申請書（PDF形式 363キロバイト）
• 生計困難者等に対する利用者負担額軽減対象確認証等 再交付申請書（PDF形式 115キロバイト） 
• 【事業者向け】軽減状況調書（社会福祉法人用）（エクセル形式 16キロバイト）
• 【事業者向け】軽減状況調書（社会福祉法人以外用）（エクセル形式 15キロバイト）

7．住宅改修関係

介護保険住宅改修費支給申請書(償還払い用)

受領委任払い用の申請書は八王子市と契約した改修業者から直接お取り寄せください。
新たに契約を希望される改修業者は介護保険給付担当にお問合せください。

• 介護保険住宅改修費支給申請書（償還払い用）（エクセル形式 23キロバイト） 

なお、高齢者自立支援住宅改修関連の書類は下のリンク先のページよりダウンロードできます。

• 高齢者自立支援住宅改修給付のご案内(介護保険の要介護認定「非該当（自立）」の方)
• 高齢者自立支援住宅改修給付のご案内(介護保険の要介護認定「要支援」「要介護」の方)

住宅改修の承諾書

• 住宅改修の承諾書（PDF形式 69キロバイト）
• 住宅改修の承諾書（ワード形式 28キロバイト）

介護保険・高齢者自立支援住宅改修が必要な理由書

介護保険住宅改修の事前申請のときに必要な書類です。担当のケアマネジャー等に作成を依頼してください。

• 住宅改修が必要な理由書（PDF形式 284キロバイト） 
• 住宅改修が必要な理由書（エクセル形式 187キロバイト） 

介護保険住宅改修費工事費内訳書

• 介護保険住宅改修費工事費内訳書（エクセル形式 43キロバイト）

介護保険・高齢者自立支援住宅改修費工事費内訳書

• 介護保険・高齢者自立支援住宅改修費工事費内訳書（エクセル形式 52キロバイト）

介護保険・高齢者自立支援住宅改修申請取下書

• 介護保険・高齢者自立支援住宅改修申請取下書（PDF形式 4キロバイト） 
• 介護保険・高齢者自立支援住宅改修申請取下書（エクセル形式 45キロバイト） 

8．介護給付費関連

介護保険に係る給付管理業務(自己作成扱い)依頼届出

• 介護保険に係る給付管理業務（自己作成扱い）介護保険に係る給付管理業務（自己作成扱い）依頼届出書（PDF形式 163キロバイト） 
• 介護保険に係る給付管理業務（自己作成扱い）介護保険に係る給付管理業務（自己作成扱い）依頼届出書（ワード形式 68キロバイト） 

介護給付費過誤申立書

• 介護給付費過誤申立書（エクセル形式 124キロバイト）
• 介護報酬返還承認書（ワード形式 38キロバイト） 

　なお、実地検査に伴う報酬返還がある場合は、「介護報酬返還額一覧表」も併せて提出願います。
「介護報酬返還額一覧表」は、次のリンク先よりダウンロードできます。

• 実地検査