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後期高齢者医療制度 申請書ダウンロード

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ページID:P0026556

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証の交付について

以下の申請書をダウンロード・印刷していただき、必要事項を記入し、添付書類とともに保険年金課まで郵送してください。

必要書類等の詳細につきましては、リンク先をご確認ください。

保険証等をなくしたとき

保険証等を紛失、破損してしまったときは、申請により再交付が受けられます。

後期高齢者制度の保険証(被保険者証)(リンク)

特定疾病認定

特定の疾病による高度な治療を長期間継続して受ける必要がある方は、「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すると、特定疾病の自己負担限度額が1つの医療機関につき、月額1万円になります。

特定疾病認定申請書(PDF形式)

医師の意見書(PDF形式)

特定疾病認定(リンク)

「限度額認定証」・「限度額適用・標準負担額減額認定証」

・自己負担割合が3割の被保険者→ 
同じ世帯の被保険者全員の住民税課税所得がいずれも690万円未満の場合は、申請により「限度額適用認定証」の交付を受けることができます。医療機関などの窓口に提示すると、保険適用の医療費については自己負担限度額が適用されます。

・自己負担割合が1割の被保険者→ 
世帯全員が住民税非課税の場合は、申請により「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けることができます。医療機関などの窓口に提示すると、保険適用の医療費については自己負担限度額が適用され、入院時の食費が減額されます。

いずれも対象者であるか所得区分の確認が必要となりますので、保険年金課までお問い合わせください。

高額療養費及び限度額認定証について(リンク)

給付について

以下の申請書をダウンロード・印刷していただき、必要事項を記入し、添付書類とともに保険年金課まで郵送してください。

必要書類等の詳細につきましては、リンク先をご確認ください。

葬祭費の申請

後期高齢者医療制度被保険者がお亡くなりになった場合、葬祭を執り行った方に葬祭費が支給されます。
支給額は50,000円です

葬祭費について(リンク)

  • (注意)葬祭を行った日の翌日から2年で、時効により申請できなくなります。

    医療費の払い戻し(補装具購入・海外渡航先での受診等)

  • いったん医療機関などに医療費を支払ったあとで、八王子市に申請書を提出すると、その費用のうち、負担割合等に応じ、東京都後期高齢者医療広域連合から医療費の払い戻しが受けられます。
  • ・医師の診断で治療用の補装具(コルセットなど)を購入したとき
  • ・被保険者証を提示しないで医療機関に受診したとき
  • ・海外で止むを得ず医療行為などを受けたとき
  •  
  • 療養費支給申請書(PDF形式)
     (記入例(補装具)(PDF形式)

  • 医療費の払い戻し(リンク)

  • (注意)支払いを行った日の翌日から2年で、時効により申請できなくなります。 

    入院時食事療養費

  • 入院時食事療養費の減額対象者がやむを得ない理由で減額されなかった場合は、申請により、減額前の金額と減額後の金額との差額が支給されます。

  • 食事療養差額支給申請書(PDF形式)

       申請書に添付するもの
       ● 医療機関の領収書など   (詳しくはお問い合わせください)

     *減額対象者=負担割合が1割の被保険者のうち、所得区分が区分I・区分II(住民税非課税世帯)で「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けている方。


    (注意)支払いを行った日の翌日から2年で、時効により申請できなくなります。


  • 給付費の口座変更・申立(代理人)

  • 1.既に後期高齢者医療の給付申請を行い、振込口座が登録されている方で、給付の振込口座を変更する場合。
      振込先口座変更依頼書(PDF形式)

  • 2.既に後期高齢者医療の給付申請を行い、振込口座が登録されているが、本人(被保険者)が亡くなられた為、相続人等が代理受領する場合。
      ・申立書兼振込先口座変更依頼書(被保険者が亡くなられた場合)(PDF形式)

    3.本人(被保険者)が亡くなられたため、相続人等が代理で後期高齢者医療の給付申請等を行う場合(各種給付申請書に添付)。
      療養給付費支給等申立書(PDF形式)

       申請書に添付するもの
       ● それぞれ、申請者の本人確認できる書類の写し(公的機関が発行しているもの)。

    送付物の送付先の変更について

  • 1.後期高齢者医療に関する送付物の送付先を親族等に変更する場合。
      後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書(PDF形式)

       依頼書に添付するもの
       ● 被保険者本人の被保険者証の写し、送付先の方の本人確認できる書類の写し
        (公的機関が発行しているもの)。

  •  
  • 2.後期高齢者医療に関する送付物の送付先を成年後見人等に変更する場合。
  •   ・後成年後見人等に係る送付先届(PDF形式)

  •    届出書に添付するもの
       ● 添付書類について(PDF形式)

  •  *市から送付する書類の送付先変更について(リンク)




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  • 関連ファイル

    【第31号】後期高齢者医療特定疾病認定申請書(PDF形式 85キロバイト)

    01 特定疾病認定のための医師(歯科医師)の意見書(PDF形式 96キロバイト)

    給付費_振込口座変更依頼書(PDF形式 98キロバイト)

    給付費_振込口座変更依頼書_(給付費口座登録済の被保険者が亡くなられた場合)(PDF形式 123キロバイト)

    給付費_申立書(被保険者が亡くなられた後の給付申請用紙に添付) (1)(PDF形式 79キロバイト)

    給付費_療養費支給申請書(補装具)(PDF形式 210キロバイト)

    高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書(PDF形式 85キロバイト)

    食事療養差額支給申請書(PDF形式 193キロバイト)

    添付書類について(PDF形式 73キロバイト)

    souhusaki-todoke-250826(PDF形式 192キロバイト)

    ryouyouhisinseisyo_sample(PDF形式 283キロバイト)

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    このページに掲載されている情報のお問い合わせ先

    医療保険部保険年金課(後期高齢者医療担当)
    〒192-8501 八王子市元本郷町三丁目24番1号
    電話:042-620-7364 
    ファックス:042-626-8421

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