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後期高齢者医療制度　申請書ダウンロード

更新日：令和6年11月29日

ページID：P0026556

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証の交付について

以下の申請書をダウンロード・印刷していただき、必要事項を記入し、添付書類とともに保険年金課まで郵送してください。

必要書類等の詳細につきましては、リンク先をご確認ください。

保険証や資格確認書等を紛失、破損してしまったときは、申請により再交付が受けられます。

特定の疾病による高度な治療を長期間継続して受ける必要がある方は、「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すると、特定疾病の自己負担限度額が1つの医療機関につき、月額1万円になります。

・マイナ保険証を保有している方で、マイナンバーカードでの受診等が困難な要配慮者（高齢者、障碍者等）は、申請により資格確認書を交付します。

・自己負担割合が3割の被保険者→　
同じ世帯の被保険者全員の住民税課税所得がいずれも690万円未満の方で、マイナ保険証をお持ちでない方は、申請により資格確認書に限度区分を記載することができます。医療機関などの窓口に提示すると、保険適用の医療費については自己負担限度額が適用されます。

・自己負担割合が1割の被保険者→　
世帯全員が住民税非課税の方で、マイナ保険証をお持ちでない方は、申請により資格確認書に限度区分を記載することができます。医療機関などの窓口に提示すると、保険適用の医療費については自己負担限度額が適用され、入院時の食費が減額されます。

以下の申請書をダウンロード・印刷していただき、必要事項を記入し、添付書類とともに保険年金課まで郵送してください。

必要書類等の詳細につきましては、リンク先をご確認ください。

後期高齢者医療制度被保険者がお亡くなりになった場合、葬祭を執り行った方に葬祭費が支給されます。
支給額は50,000円です

（注意）葬祭を行った日の翌日から2年で、時効により申請できなくなります。

いったん医療機関などに医療費を支払ったあとで、八王子市に申請書を提出すると、その費用のうち、負担割合等に応じ、東京都後期高齢者医療広域連合から医療費の払い戻しが受けられます。

・被保険者証を提示しないで医療機関に受診したとき
・海外で止むを得ず医療行為などを受けたとき　　　　等

（注意）支払いを行った日の翌日から2年で、時効により申請できなくなります。

入院時食事療養費の減額対象者がやむを得ない理由で減額されなかった場合は、申請により、減額前の金額と減額後の金額との差額が支給されます。

申請書に添付するもの
・医療機関の領収書など（詳しくはお問い合わせください）

＊減額対象者＝負担割合が1割の被保険者のうち、所得区分が区分I・区分II（住民税非課税世帯）の方。

（注意）支払いを行った日の翌日から2年で、時効により申請できなくなります。

1．既に後期高齢者医療の給付申請を行い、振込口座が登録されている方で、給付の振込口座を変更する場合。
給付費_振込口座変更依頼書（PDF形式 98キロバイト）

2．既に後期高齢者医療の給付申請を行い、振込口座が登録されているが、本人（被保険者）が亡くなられた為、相続人等が代理受領する場合。
給付費_申立書兼振込先口座変更依頼書（被保険者が亡くなられた場合）（PDF形式 123キロバイト）

3．本人（被保険者）が亡くなられたため、相続人等が代理で後期高齢者医療の給付申請等を行う場合（各種給付申請書に添付）。
給付費_申立書（給付申請書に添付）（PDF形式 79キロバイト）

申請書に添付するもの
・それぞれ、申請者の本人確認できる書類の写し（公的機関が発行しているもの）。