医療費の払い戻しについて

以下のようなときで、医療費等の全額を自己負担した場合は、八王子市に申請することで、東京都後期高齢者医療広域連合から一部負担金を除いた額が払い戻されます。

• 医師が必要と認め、治療用装具（コルセットなど）を購入したとき
• やむを得ず被保険者証を提示できずに医療機関に受診したとき
• 医師が必要と認め、はり師、きゅう師、あん摩・マッサージ・指圧師の施術を受けたとき
• 骨折・脱臼などで、柔道整復師の施術を受けたとき
• 海外でやむを得ず医療行為を受けたとき

※高額療養費の支給につきましては、以下のページをご参照ください。

　高額療養費及び限度額認定証について

治療用装具（コルセットなど）を購入したとき

医師が必要と認め、義肢装具士が作成した治療用装具（コルセットなど）を購入したときは、次のとおり申請できます。郵送で申請する場合は、申請書をダウンロード・印刷し、必要事項を記入してください。

　後期高齢者医療療養費（補装具）支給申請書(PDF形式)
　（記入例(PDF形式)）

申請に必要なもの

窓口で申請する場合は、以下の1～6をお持ちください。
郵送で申請する場合は、申請書を記入し、1・2の写しと、3・4の原本を同封のうえ、保険年金課まで郵送してください。

＜持参または郵送に必要なもの＞

1. 本人確認ができるもの
   公的機関が発行する書類（顔写真付きは1点、顔写真の無いものは2点必要となります）
   （例：マイナンバーカード・運転免許証・運転経歴証明書・パスポート・後期高齢者医療保険証・介護保険証など）
2.  本人の個人番号を確認できる書類
   （例：マイナンバーカード・マイナンバーの通知カードなど）
3. 治療用装具製作指示装着証明書
   ※靴型装具を作成した場合は、更にその現物が確認できる写真が必要になります。
4. 装具の領収書

＜申請書記入時に必要なもの＞

5. 被保険者証または被保険者番号がわかる通知等
6. 預貯金通帳など、金融機関の口座番号がわかるもの

窓口での申請

• 八王子市役所本庁舎 1階11番 保険年金課 後期高齢者医療担当
• 八王子駅南口総合事務所及び各事務所（市内14事務所）

送付先

〒192-8501 八王子市元本郷町三丁目24番1号　
八王子市役所　保険年金課　後期高齢者医療担当　宛

やむを得ず被保険者証を提示できずに医療機関に受診したとき

やむを得ず被保険者証を提示できずに診療を受けたり、保険診療を扱っていない医療機関で診療を受けたりしたときは、次のとおり申請できます。郵送で申請する場合は、申請書をダウンロード・印刷し、必要事項を記入してください。
※やむを得ない事情があったと後期高齢者医療広域連合が認めた場合に限ります。
※本来、保険適用となるものに限ります。また、消費税は払い戻しの対象になりません。

　後期高齢者医療療養費（一般診療）支給申請書(PDF形式)

申請に必要なもの

窓口で申請する場合は、以下の1～6をお持ちください。
郵送で申請する場合は、申請書を記入し、1・2の写しと、3・4の原本を同封のうえ、保険年金課まで郵送してください。

＜持参または郵送に必要なもの＞

1. 本人確認ができるもの
   公的機関が発行する書類（顔写真付きは1点、顔写真の無いものは2点必要となります）
   （例：マイナンバーカード・運転免許証・運転経歴証明書・パスポート・後期高齢者医療保険証・介護保険証など）
2.  本人の個人番号を確認できる書類
   （例：マイナンバーカード・マイナンバーの通知カードなど）
3. 受診した医療機関の診療報酬明細書（レセプト）※診療明細書ではありません。
4. 受診した医療機関の領収書

＜申請書記入時に必要なもの＞

5. 被保険者証または被保険者番号がわかる通知等
6. 預貯金通帳など、金融機関の口座番号がわかるもの

窓口での申請

八王子市役所本庁舎 1階11番 保険年金課 後期高齢者医療担当
※本庁舎以外での申請はできません。

送付先

〒192-8501 八王子市元本郷町三丁目24番1号　
八王子市役所　保険年金課　後期高齢者医療担当　宛

はり師、きゅう師、あん摩・マッサージ・指圧師の施術を受けたとき

医師が必要と認め医師の同意を得て、はり師、きゅう師、あん摩・マッサージ・指圧師の施術を受けたときは、次のとおり申請できます。郵送で申請する場合は、申請書をダウンロード・印刷し、必要事項を記入してください。
※患者が一部負担額を支払い、残りの費用を施術者が保険者に請求する「受領委任」以外の場合です。
※入院中の施術は認められていません。

　後期高齢者医療療養費支給申請書(PDF形式)

申請に必要なもの

窓口で申請する場合は、以下の1～6をお持ちください。
郵送で申請する場合は、申請書を記入し、1・2の写しと、3・4の原本を同封のうえ、保険年金課まで郵送してください。

＜持参または郵送に必要なもの＞

1. 本人確認ができるもの
   公的機関が発行する書類（顔写真付きは1点、顔写真の無いものは2点必要となります）
   （例：マイナンバーカード・運転免許証・運転経歴証明書・パスポート・後期高齢者医療保険証・介護保険証など）
2.  本人の個人番号を確認できる書類
   （例：マイナンバーカード・マイナンバーの通知カードなど）
3. 施術料金領収書（はり・きゅう用）（あんま・マッサージ用）
   ※指定の様式以外の領収書では、受付できません
4. 医師の同意書（はり・きゅう用）（あんま・マッサージ用）
   ※指定の様式以外の同意書では、受付できません

＜申請書記入時に必要なもの＞

5. 被保険者証または被保険者番号がわかる通知等
6. 預貯金通帳など、金融機関の口座番号がわかるもの

窓口での申請

八王子市役所本庁舎 1階11番 保険年金課 後期高齢者医療担当
※本庁舎以外での申請はできません。

送付先

〒192-8501 八王子市元本郷町三丁目24番1号　
八王子市役所　保険年金課　後期高齢者医療担当　宛

骨折・脱臼などで、柔道整復師の施術を受けたとき

骨折・脱臼などで、柔道整復師の施術を受けたときは、次のとおり申請できます。郵送で申請する場合は、申請書をダウンロード・印刷し、必要事項を記入してください。
※患者が一部負担額を支払い、残りの費用を施術者が保険者に請求する「受領委任」以外の場合です。
※医師の同意を得て治療を受けた場合に認められます。
※入院中の施術は認められていません。

　後期高齢者医療療養費支給申請書(PDF形式)

申請に必要なもの

窓口で申請する場合は、以下の1～5をお持ちください。
郵送で申請する場合は、申請書を記入し、1・2の写しと、3の原本を同封のうえ、保険年金課まで郵送してください。

＜持参または郵送に必要なもの＞

1. 本人確認ができるもの
   公的機関が発行する書類（顔写真付きは1点、顔写真の無いものは2点必要となります）
   （例：マイナンバーカード・運転免許証・運転経歴証明書・パスポート・後期高齢者医療保険証・介護保険証など）
2.  本人の個人番号を確認できる書類
   （例：マイナンバーカード・マイナンバーの通知カードなど）
3. 施術料金領収書

＜申請書記入時に必要なもの＞

4. 被保険者証または被保険者番号がわかる通知等
5. 預貯金通帳など、金融機関の口座番号がわかるもの

窓口での申請

八王子市役所本庁舎 1階11番 保険年金課 後期高齢者医療担当
※本庁舎以外での申請はできません。

送付先

〒192-8501 八王子市元本郷町三丁目24番1号　
八王子市役所　保険年金課　後期高齢者医療担当　宛

海外でやむを得ず医療行為を受けたとき

海外旅行中や海外赴任中に急な病気やケガなどによりやむを得ず、海外の医療機関で診療等を受けたときは、次のとおり申請できます。
※治療目的の渡航は対象となりません。
※日本の保険の適用範囲内に限ります。  

　後期高齢者医療療養費支給申請書(PDF形式)

申請に必要なもの

申請の際は、以下のものを窓口までお持ちください。

1. 本人確認ができるもの
   公的機関が発行する書類（顔写真付きは1点、顔写真の無いものは2点必要となります）
   （例：マイナンバーカード・運転免許証・運転経歴証明書・パスポート・後期高齢者医療保険証・介護保険証など）
2.  本人の個人番号を確認できる書類
   （例：マイナンバーカード・マイナンバーの通知カードなど）
3. 診療内容明細書
4. 翻訳文
5. 調査にかかわる同意書
6. パスポート
7. 被保険者証または被保険者番号がわかる通知等
8. 預貯金通帳など、金融機関の口座番号がわかるもの

窓口での申請

八王子市役所本庁舎 1階11番 保険年金課 後期高齢者医療担当
※本庁舎以外での申請はできません。

代理人が申請する場合

代理人が申請する場合は、上記に加えて、以下のものをご用意ください。

親族による申請の場合

1. 委任状
2. 印鑑（朱肉使用の印に限ります。認め印可）

※振込先の口座名義人が被保険者と異なる場合に必要です。本人口座へ振り込みの場合は不要です。

成年後見人による申請の場合

1. 登記事項証明書（写し可）
2. 代理人の本人確認ができるもの
   公的機関が発行する書類（顔写真付きは1点、顔写真の無いものは2点必要となります）
   （例：マイナンバーカード・運転免許証・運転経歴証明書・パスポート・後期高齢者医療保険証・介護保険証など）

その他

身体障害者手帳に記載されている障害に対する、補装具費・日常生活用具費の申請は、障害者福祉課の取扱いとなります。詳細については、障害者福祉課のページをご参照ください。

　補装具費・日常生活用具費

本ページに記載のない療養費の申請書類は、東京都後期高齢者医療広域連合のホームページからダウンロードできます。給付の種別ごとに必要書類が違いますので、こちらで確認してください。

　東京いきいきネット（東京都後期高齢者医療広域連合ホームページ）(外部リンク)

関連情報

• 高額療養費及び限度額認定証について
• マイナンバー（個人番号）を記載した申請書等の提出時の本人確認について 
• 補装具費・日常生活用具費
• 東京いきいきネット（東京都後期高齢者医療広域連合ホームページ）(外部リンク)