加算様式一覧

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加算届出書　※提出書類一覧内のリンクから様式が開かない場合は、以下よりダウンロードしてください。

加算様式1-1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
加算様式1-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（通リハみなし指定用）
加算様式2-1-1 体制等状況一覧表(居宅サービス)
加算様式2-2-1 体制等状況一覧表（施設）
加算様式2-3-1 体制等状況一覧表(密着型サービス)
加算様式3-1 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（居宅サービス）
加算様式3-2 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（密着型サービス）
加算様式4 夜間看護体制に係る届出書（特定施設・密着特定施設・短期利用） 
加算様式5 緊急受入体制及び看護体制加算に係る届出書 （短期入所・短期療養）
加算様式6-1 看護体制加算に関する届出書（特養・密着特養）
加算様式6-2 看護体制加算に関する届出書（短期入所）
加算様式7-1 看取り介護体制に係る届出書（GH）
加算様式7-2 看取り介護加算に係る届出書（特定施設）
加算様式7-3 看取り介護体制に係る届出書（特養・密着特養）
加算様式7-4 看取り介護加算に係る届出書 （看多機）
加算様式8-1 特定事業所加算に係る届出書 （訪問介護）
加算様式8-2 特定事業所加算（V）に係る届出書（訪問）
加算様式8-3 特定事業所加算(I)～(III)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援）
加算様式8-4 特定事業所加算（A）に係る届出書（居宅介護支援）
加算様式9 認知症専門ケア加算に関する届出書（施設・GH）
加算様式10 栄養マネジメント加算に関する届出書（施設）
加算様式11 日常生活継続支援加算に関する届出書（特養・密着特養）
加算様式12-1 サービス提供体制(居宅サービス)
加算様式12-2 サービス提供体制(施設・ショート・GH)
加算様式12-3 サービス提供体制(密着型サービス)
加算様式13 重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書（医療系施設）
加算様式14 薬剤管理指導の施設基準に係る届出書（医療系施設） 
加算様式15-1 短期利用型適用開始届出書（特定施設）
加算様式15-2 短期利用型適用開始届出書（GH）
加算様式16 理学療法、作業療法または言語聴覚療法の施設基準に係る届出書（医療系施設）
加算様式17 精神科作業療法の施設基準に係る届出書（医療系施設）
加算様式18-1 介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出（老健）
加算様式18-2 介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（II）に係る届出書（老健）
加算様式19 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書 （訪問介護）
加算様式20 サービス提供責任者体制の減算に関する届出書
加算様式21 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書（訪問看護）
加算様式22 認知症対応型共同生活介護（短期利用型）医療連携体制に係る届出書（GH）
加算様式23-1 各療法に勤務する従事者名簿
加算様式23-2 勤続年数（実務経験）が7年又は10年以上の介護従事者名簿
加算様式24-1 訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出 （訪問リハ）
加算様式24-2 通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出 （通所リハ）
加算様式25 中重度者ケア体制加算に関する届出書 
加算様式26-1 介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出書
加算様式26-2 介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出書
加算様式27 看護体制強化加算に係る届出書 （訪問看護）
加算様式28 訪問看護体制に係る届出書（看護小規模多機能）
加算様式29 認知症加算に関する届出書
加算様式30 ADL維持等加算に係る届出書
加算様式31 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（特養・ショート）
加算様式32 介護予防訪問リハビリテーション事業所における事業所評価加算に係る届出
加算様式33 配置医師緊急時対応加算に関する届出書（特養）
加算様式34 褥瘡マネジメントに関する届出書（特養・老健・看多機）
加算様式35 入居継続支援加算に関する届出書（特定施設）
加算様式35-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（特定施設）
加算様式36 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出（介護医療院）
加算様式37 介護医療院（I型）の基本施設サービス費に係る届出（介護医療院）
加算様式38 介護医療院（II型）の基本施設サービス費に係る届出（介護医療院）
加算様式39 夜勤職員配置加算算定表（介護医療院）
加算様式40 参考計算書
加算様式41 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（特養・ショート）
加算様式42 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書
加算様式43 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
加算様式44 介護療養型医療施設の移行に係る届出
加算様式45 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式

このページに掲載されている情報のお問い合わせ先

福祉部高齢者いきいき課（事業者指定担当居宅班）
〒192-8501 八王子市元本郷町三丁目24番1号
電話：042-620-7452　
ファックス：042-623-6120

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