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介護保険関連の申請書

更新日:平成29年10月3日

ページID:P0003719

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マイナンバー(個人番号)を記載した申請書等の提出時の本人確認について

申請時のご注意

個人番号の提供を受ける場合は本人確認(番号確認、身元確認)が必要となります。介護保険関係で個人番号の記載が必要な申請書等は次のとおりです。

個人番号を記載する申請書等一覧

  1. 要介護認定申請書
  2. 変更申請書
  3. 介護保険 被保険者証等(再)交付申請書
  4. 負担限度額認定申請書
  5. 介護保険利用者負担額減額認定証等 再交付申請書
  6. 高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給兼自己負担額証明書交付申請書
  7. 高額介護(介護予防)サービス費申請書
  8. 介護保険基準収入額適用申請書

申請書一覧

要介護認定申請書

申請書記入例

委任状

主治医意見書 作成のための質問票

要介護認定・要支援認定申請取下

要介護認定等の資料提供についての申出書

介護保険 被保険者証等(再)交付申請書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅サービス(介護予防サービス)計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護用)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書兼要支援認定の資料提供にかかる同意書

負担限度額制度

介護保険利用者負担額減額認定証等 再交付申請書

高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給兼自己負担額証明書交付申請書

生計困難者等利用者負担軽減制度

介護保険住宅改修費支給申請書(償還払い用)

受領委任払い用の申請書は八王子市と契約した改修業者から直接お取り寄せください。
新たに契約を希望される改修業者は介護保険給付担当にお問合せください。

なお、高齢者自立支援住宅改修関連の書類は下のリンク先のページよりダウンロードできます。

住宅改修の承諾書

住宅改修の委任状

介護保険・高齢者自立支援住宅改修が必要な理由書

介護保険住宅改修の事前申請のときに必要な書類です。担当のケアマネジャー等に作成を依頼してください。

介護保険住宅改修費工事費内訳書

介護保険・高齢者自立支援住宅改修費工事費内訳書

介護保険・高齢者自立支援住宅改修申請取下書

福祉用具購入費支給申請書

介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設入所申込

介護保険に係る給付管理業務(自己作成扱い)依頼届出

介護給付費過誤申立書

このページに掲載されている情報のお問い合わせ先

福祉部介護保険課(給付担当)
〒192-8501 八王子市元本郷町三丁目24番1号
電話:042-620-7416 
ファックス:042-620-7418

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