新規指定を受ける場合

　次の書類を揃えて、電子メール、郵送、または八王子市役所本庁舎1階障害者福祉課窓口にて申請をお願いします。

　電子メールの宛先：b440600◆city.hachioji.tokyo.jp　（◆は@に変換してください）

　※令和3年6月2日から押印が不要となりました。
　※申請内容について、確認の御連絡をさせていただくことがあります。

共通で必要な書類

• 指定自立支援医療機関指定申請書（ワード形式 36キロバイト）
• 自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要（ワード形式 37キロバイト）
• 主として担当する医師又は歯科医師並びに連携機関の医師の経歴書（ワード形式 36キロバイト）
• 誓約書（ワード形式 35キロバイト）
• 医師又は歯科医師免許証の写し 
  

　【記載例】指定自立支援医療機関指定申請書（PDF形式 6キロバイト）
　【記載例】自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要（PDF形式 15キロバイト）
　【記載例】主として担当する医師又は歯科医師並びに連携機関の医師の経歴書（PDF形式 18キロバイト）

中枢神経の場合に必要な書類

• 研究態様に関する証明書（ワード形式 30キロバイト） 
  
  【記載例】研究態様に関する証明書（PDF形式 4キロバイト）

心臓移植術後の抗免疫療法の場合に必要な書類

• 主として担当する医師の心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（ワード形式 34キロバイト） 
  
  【記載例】主として担当する医師の心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（PDF形式 5キロバイト）

又は以下の2つの書類

• 連携機関の医師の心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（ワード形式 34キロバイト）
• 主として担当する医師又は歯科医師並びに連携機関の医師の経歴書（ワード形式 36キロバイト） ※連携機関の医師用として

腎臓の場合に必要な書類

人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（ワード形式 34キロバイト）

【記載例】人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（PDF形式 14キロバイト）

腎移植の場合に必要な書類

腎移植申立書（ワード形式 22キロバイト）

腸の場合に必要な書類

中心静脈栄養法の症例に関する証明書（ワード形式 42キロバイト）

【記載例】中心静脈栄養法の症例に関する証明書（PDF形式 8キロバイト）

肝臓移植の場合に必要な書類

• 主として担当する医師の肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（ワード形式 34キロバイト）
• 肝臓移植申立書（ワード形式 22キロバイト）
• 移植関係学会合同委員会において肝臓移植実施施設として選定された施設であることを証明する書類の写し又は「特掲診療科の施設基準等（平成20年厚生労働省告示第63号）で定める生体部分肝移植術に関する施設基準を満たしている施設であることを証明する書類の写し 
  
  【記載例】主として担当する医師の肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（PDF形式 5キロバイト）

肝臓移植術後の抗免疫療法の場合に必要な書類

• 主として担当する医師の肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（ワード形式 34キロバイト） 
  
  【記載例】主として担当する医師の肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（PDF形式 5キロバイト）

又は以下の2つの書類

• 連携機関の医師の肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（ワード形式 34キロバイト）
• 主として担当する医師又は歯科医師並びに連携機関の医師の経歴書（ワード形式 36キロバイト） ※連携機関の医師用として

歯科矯正の場合に必要な書類

• 研究態様に関する証明書（ワード形式 30キロバイト）
• 歯科矯正申立書（ワード形式 24キロバイト）
  
   【記載例】研究態様に関する証明書（PDF形式 4キロバイト）