予防接種に関する届・予診票注文票等について

予防接種実施の医療機関様から予防接種担当に提出する書類について、従来は紙もしくはFAXでの提出をお願いしておりましたが、以下に掲載の様式については、Eメールでも提出が可能となりました。
Eメールで提出する場合、紙での提出が不要です。なお、引き続き、紙もしくはFAXでの提出も可能です。

個別（こども）の予防接種に関する様式

個別　予診票注文票（エクセル形式 38キロバイト）

個別　予防接種間違い報告書（ワード形式 41キロバイト）
※予防接種間違い報告書は八王子市医師会への提出となります。

高齢者の予防接種に関する様式

高齢者肺炎球菌　予診票等注文票（ワード形式 25キロバイト）

高齢者　予防接種間違い報告書（ワード形式 39キロバイト）
※予防接種間違い報告書は八王子市医師会への提出となります。

予防接種医師追加・辞退届の提出は令和5年4月1日から不要となりました

提出方法

1．上記の様式をダウンロードし、編集する。

2．Ｅメールの件名の頭に【予防接種提出書類】という文字と医療機関名を入れる。

3．Ｅメールにファイルを添付して、令和4年度(2022年度)実施要領に同封したお知らせに記載のメールアドレスに送信する。

※ファイルを添付せずにメール本文にのみ要件を記載した場合は受理できません。必ず様式に情報を入力したデータを提出してください。書類をスキャンしたデータでも可能です。
※送付先のメールアドレスは、書類の提出以外の用途にはご使用いただけません。

Ｅメールの件名の例

　件名：【予防接種提出書類】○○病院