指定変更申請に係る提出書類

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指定変更申請書

次の指定変更申請書に、必要な書類を添付してご提出ください。

 指定変更申請書（エクセル形式 83キロバイト）

添付書類

指定変更申請の添付書類は次のものです。

  • 各サービスの指定に係る記載事項（付表）
  • 介護給付費等算定に係る体制等状況一覧表
  • 事業所の平面図
  • 事業所の設備の面積表
  • 設備・備品等一覧表
  • 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • 運営規程
  • 障害者総合支援法第36条第3項各号非該当誓約書及び役員等名簿

添付書類については、下記のページから該当する事業の変更の届出書類をダウンロードして使用してください。

 各事業の変更の届出書類について

このページに掲載されている情報のお問い合わせ先

福祉部障害者福祉課（事業者指定担当）
〒192-8501 八王子市元本郷町三丁目24番1号
電話：042-620-7479　
ファックス：042-623-2444

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