次の書類を揃えて、電子メール、郵送又は八王子市役所本庁舎1階障害者福祉課窓口にて届出をお願いします。

　電子メールの宛先：b440600◆city.hachioji.tokyo.jp　（◆は@に変換してください）

　※令和3年6月2日から押印が不要となりました。
　※届出内容について、確認の御連絡をさせていただくことがあります。

医療機関の名称又は開設者の住所が変わった場合

• 指定自立支援医療機関変更届（申請書）（ワード形式 75キロバイト）

　  【記載例】指定自立支援医療機関変更変更届（申請書）（PDF形式 5キロバイト）

届出書は随時受け付けており、届出から2週間ほどで手続が完了します。

医療機関の所在地及び開設者の住所が変わった場合

• 指定自立支援医療機関変更届（申請書）（ワード形式 75キロバイト）
• 自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要（ワード形式 37キロバイト）
   
  【記載例】指定自立支援医療機関変更変更届（申請書）（PDF形式 5キロバイト）
  【記載例】自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要（PDF形式 15キロバイト）

届出書は随時受け付けており、届出から2週間ほどで手続が完了します。

開設者の氏名又は名称が変わった場合

• 指定自立支援医療機関変更届（申請書）（ワード形式 75キロバイト）
• 誓約書（ワード形式 35キロバイト） 
  
  【記載例】指定自立支援医療機関変更変更届（申請書）（PDF形式 5キロバイト）

届出書は随時受け付けており、届出から2週間ほどで手続が完了します。

主として担当する医師又は歯科医師が変わった場合

主として担当する医師又は歯科医師が変わった場合は、以下の届出書類を出してください。
書類を審査した上で、年に4回（6月・9月・12月・3月）開催される八王子市社会福祉審議会自立支援医療機関審査部会の意見を聴いて変更します。そのため、届出から変更までには数か月のお時間をいただく場合があります。
なお、本市への届出書等の提出期限については、以下のとおりとなります。

令和6年7月1日付変更
提出期限 令和6年5月10日(金曜日) 　※必着

令和6年10月1日付変更
提出期限 令和6年8月9日(金曜日)  　※必着

令和7年1月1日付変更
提出期限 令和6年11月8日(金曜日)  　※必着

令和7年4月1日付変更
提出期限 令和7年2月14日(金曜日)  　※必着

共通で必要な書類

• 指定自立支援医療機関変更届（申請書）（ワード形式 75キロバイト）
• 自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要（ワード形式 37キロバイト） 
• 主として担当する医師又は歯科医師並びに連携機関の医師の経歴書（ワード形式 36キロバイト）
• 誓約書（ワード形式 35キロバイト）
  ※誓約書は、個人開設の医療機関において「主として担当する医師又は歯科医師」が開設者であり、開設者の変更も兼ねる場合のみ御提出ください。
   
• 医師又は歯科医師免許証の写し
• 関係学会の加入を証明するもの 
  
  【記載例】指定自立支援医療機関変更変更届（申請書）（PDF形式 5キロバイト）
  【記載例】自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要（PDF形式 15キロバイト）
  【記載例】主として担当する医師又は歯科医師並びに連携機関の医師の経歴書（PDF形式 18キロバイト）

中枢神経の必要書類

• 研究態様に関する証明書（ワード形式 30キロバイト）

　【記載例】研究態様に関する証明書（PDF形式 4キロバイト）

心臓移植術後の抗免疫療法の必要書類

• 主として担当する医師の心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（ワード形式 34キロバイト） 
  
  【記載例】主として担当する医師の心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（PDF形式 5キロバイト）

又は以下の2つの書類

• 連携機関の医師の心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（ワード形式 34キロバイト）
• 主として担当する医師又は歯科医師並びに連携機関の医師の経歴書（ワード形式 36キロバイト） ※連携機関の医師用として

腎臓の必要書類

• 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（ワード形式 34キロバイト）

　 【記載例】人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（PDF形式 14キロバイト）

腎移植の必要書類

• 腎移植症例申立書（ワード形式 25キロバイト）　※参考様式

小腸の必要書類

• 中心静脈栄養法の症例に関する証明書（ワード形式 42キロバイト）

　【記載例】中心静脈栄養法の症例に関する証明書（PDF形式 8キロバイト）

肝臓移植の必要書類

• 肝移植症例申立書（ワード形式 24キロバイト）　※参考様式

肝臓移植術後の抗免疫療法の必要書類

• 主として担当する医師の肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（ワード形式 34キロバイト） 
  
  【記載例】主として担当する医師の肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（PDF形式 5キロバイト）

又は以下の2つの書類

• 連携機関の医師の肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（ワード形式 34キロバイト）
• 主として担当する医師又は歯科医師並びに連携機関の医師の経歴書（ワード形式 36キロバイト） ※連携機関の医師用として

歯科矯正の必要書類

• 研究態様に関する証明書（ワード形式 30キロバイト）
• 歯科矯正症例申立書（ワード形式 26キロバイト） ※参考様式 
  
  【記載例】研究態様に関する証明書（PDF形式 4キロバイト）

設備概要が変わった場合

• 指定自立支援医療機関変更届（申請書）（ワード形式 75キロバイト）
• 自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要（ワード形式 37キロバイト） 
  
  【記載例】指定自立支援医療機関変更変更届（申請書）（PDF形式 5キロバイト）
  【記載例】自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要（PDF形式 15キロバイト）

標ぼうしている診療科名のうち、担当している医療の種類に関係あるものに変更があった場合

• 指定自立支援医療機関変更届（申請書）（ワード形式 75キロバイト） 
  
  【記載例】指定自立支援医療機関変更変更届（申請書）（PDF形式 5キロバイト）