新規指定を受ける場合
次の書類を揃えて、電子メール、郵送、または八王子市役所本庁舎1階障害者福祉課窓口にて申請をお願いします。
電子メールの宛先：b440600◆city.hachioji.tokyo.jp （◆は@に変換してください）
※令和3年6月2日から押印が不要となりました。
※申請内容について、確認の御連絡をさせていただくことがあります。
共通で必要な書類
【記載例】指定自立支援医療機関指定申請書（PDF形式 6キロバイト）
【記載例】自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要（PDF形式 15キロバイト）
【記載例】主として担当する医師又は歯科医師並びに連携機関の医師の経歴書（PDF形式 18キロバイト）
中枢神経の場合に必要な書類
心臓移植術後の抗免疫療法の場合に必要な書類
又は以下の2つの書類
腎臓の場合に必要な書類
人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（ワード形式 34キロバイト）
【記載例】人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（PDF形式 14キロバイト）
腎移植の場合に必要な書類
腎移植申立書（ワード形式 22キロバイト）
腸の場合に必要な書類
中心静脈栄養法の症例に関する証明書（ワード形式 42キロバイト）
【記載例】中心静脈栄養法の症例に関する証明書（PDF形式 8キロバイト）
肝臓移植の場合に必要な書類
肝臓移植術後の抗免疫療法の場合に必要な書類
又は以下の2つの書類
歯科矯正の場合に必要な書類
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