介護予防支援事業者に対するサービス提供状況報告書標準様式の提示について

介護予防支援事業者に対するサービス提供状況の報告については、現在、各サービス事業所ごとに文書等によって毎月実施していただいているところですが、標準様式を定めましたので、御活用ください。
使用にあたっては、本ページ下部のzipファイルを保存・解凍し、作成されるエクセルファイルを使用してください。
なお、当該様式及び項目は平成28年3月1日より総合事業が開始されることに伴い、各サービス事業者が介護予防支援事業者に対し、サービス提供状況を効率よく報告できるよう定めたものですが、標準様式として提示するものであり、当該様式以外の様式を御使用いただいても差支えありません。

1 訪問型サービス用様式

使用対象サービス

• 予防訪問介護相当サービス
• 訪問型サービスA

提供実績兼利用者状況等報告書 日常生活支援総合事業・訪問介護（エクセル形式 25キロバイト）

2 通所型サービス用様式

使用対象サービス

• 予防通所介護相当サービス

提供実績兼利用者状況等報告書 日常生活支援総合事業・通所介護（エクセル形式 24キロバイト）