平成28年3月より本市において「介護予防・日常生活支援総合事業」が開始されることに伴い、介護予防支援・介護予防ケアマネジメントにかかる計画書の様式を別紙のとおり定めました。
つきましては、平成28年3月1日以降、要支援認定を受け、ケアプランを作成する被保険者については、当該様式を御利用くださいますようお願いいたします。
なお、当該様式は現在ご利用いただいている東京都様式を準用した形式となっております。平成28年3月1日以降、当面の間は現行の東京都様式を利用していただくことも可能ですが、ケアプラン見直し時等に順次切り替えてご使用ください。

• 介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）AからC表（エクセル形式 94キロバイト）
• 介護予防週間支援計画表D表（エクセル形式 39キロバイト）
• 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）経過記録E表（エクセル形式 38キロバイト）
• サービス担当者会議の要点E表別紙（エクセル形式 36キロバイト）
• 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）サービス評価表F表（エクセル形式 40キロバイト）

注意事項

当面の間は現行の東京都様式の利用は可能ですが、国で提示している標準様式例「様式6 介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）」の利用は不可としますので御注意ください。