市では、介護保険制度を持続すること並びに介護保険制度に対する信頼感を高めることを目的として、介護給付適正化に取り組んでいます。

事業概要

要介護認定調査を委託した場合の調査結果の点検

ケアマネジャーや職員が、提出された調査票の内容点検を実施しています。また、調査員の質の向上を図るため、定期的に勉強会を実施し、独自に認定調査員テキストの補足版を作成して調査基準・判断の差異及び不整合が生じないように努めています。

区分変更申請及び施設入所者の認定調査の直営化

状態が変化したとして申請する区分変更申請や、調査対象者の入所施設に依頼していた認定調査については、介護給付の適正化を目的とするため市の職員が行うようにしています。

認定調査時に把握した不適切なサービス利用情報のケアマネジャーへの連携

認定調査票の内容とサービス内容を比較し、不適切なサービス提供が疑われた場合、ケアマネジャーへの聞き取り調査を行い、不適切な給付であるかどうかの確認をし、適正給付の確保を図っています。

ケアプラン自己点検支援

平成22年度より、市内居宅介護支援事業所に「八王子市ケアプラン自己点検支援マニュアル」を活用したケアプラン自己点検を依頼しています。
平成23年度以降は、ケアマネジャーよりケアプランの自己点検結果の提出を受け、点検結果の内容確認が終了した事業所より適正化担当職員による訪問を行い、介護支援専門員との面談を通して「自立支援に資するケアマネジメント」についての気づきを促し、その普及を図っています。

住宅改修費支給申請内容の点検

住宅改修の点検担当者として建築士及び福祉住環境コーディネータの資格を有する実務経験豊富な嘱託員を配置し、事前申請内容の点検を行い、施工業者やケアマネジャーに指導・助言をしているほか、必要に応じて調査を実施しています。
また、適切な住宅改修を推進するために、施工業者やケアマネジャー向けに「介護保険住宅改修の手引き」を作成し、研修会等を実施しています。

東京都国民健康保険団体連合会から提供されるデータの活用

東京都国民健康保険団体連合会（国保連）からの給付実績を活用した情報提供のうち、医療情報と介護給付情報を突き合わせて調べた結果、不適切な請求が疑われたものについて介護保険事業所等への給付状況の確認を行い、給付実績の内容に誤りの判明した案件について、国保連に対し過誤申し立てを行うことにより、給付の適正化に結びつけています。
また、市で保有する介護給付情報を国保連を通じて東京都後期高齢者広域連合（広域連合）へ提供し、広域連合において医療機関からの請求内容の点検に役立てています。

介護給付費通知

サービス事業者が介護給付費請求を行い、国保連において審査決定された給付実績等をもとに介護給付費通知を作成し、受給者に通知することにより、支払った利用者自己負担分との相違がないかなどの確認を促し、架空請求等の不正発見の契機としています。

ケアマネジャー・事業者に対する研修会の実施

ケアマネジャーを対象とした給付管理、制度改正及びケアマネジメント等に係る研修を実施することにより、適切な業務の実施を推進しています。

ケアマネジャーガイドラインの作成

次期制度改正に合わせ、ケアマネジャーが日常業務を行ううえで必要な市指定の申請書様式や保険者として過去に示した給付の取り扱いに関する通知等を網羅したガイドラインを作成することで、ケアマネジャーの適切な業務を支援し、適正な給付を確保しています。

市民向けパンフレットの作成

介護保険サービスの正しい利用法に関するパンフレットを作成し配布することで、市民の適切なサービス利用を促進しています。