口座振替依頼書は助成金を振り込む口座を指定する書類です。下記の3項目をすべて満たしている場合、提出を省略することが可能です。

1. 既に口座振替依頼書をこの制度のために提出したことがある。
2. 1を提出した時点から住所などの変更がない。
3. 1で指定した口座と同じ口座を今回も使用する。

1 依頼日

依頼日をご記入ください。依頼日は申請日と同じ日となります。

2 住所

申請者の現住所をご記入ください。申請書や請求書と同じ住所となります。

3 氏名

申請者の氏名とフリガナをご記入ください。

4 電話番号

申請者の電話番号をご記入ください。

5 印鑑

申請書や請求書で使用した印鑑を押印してください。銀行印でなくとも構いません。

6 指定口座

助成金の振込先口座をご記入ください。指定する口座は申請者の方の名義の口座となります。

支払金口座振替依頼書（PDF形式 144キロバイト）