助成金を請求するための請求書です。申請者の住所・氏名・電話番号、請求金額を記入してください。

※ 請求額は助成される金額となり、治療費総額ではありません。
※ 申請者名については、請求書の氏名、口座の氏名と同一の方となるようにしてください。
※ 夫婦の一方が八王子市外にお住まいの場合、申請者になることはできません。八王子市にお住まいの方を申請者として申請してください。

助成額について

記載事項

1 住所

申請者の住所を記入してください。

※申請者は助成金を振り込む口座の名義の方となります。
※夫婦のどちらか一方が市外にお住まいの場合、八王子市にお住まいの方が申請者となります。このとき、市外にお住まいの方名義の銀行口座を振込先に指定することはできません。

2 申請者氏名

申請者の氏名を記入し、印鑑を押印してください。

※ 申請者は助成金を振り込む口座の名義の方となります。
※ 夫婦のどちらか一方が市外にお住まいの場合、八王子市にお住まいの方が申請者となります。このとき、市外にお住まいの方名義の銀行口座を振込先に指定することはできません。
※ 印鑑は申請書で使用したものと同じものを押印してください。
※ スタンプ印はご使用になれません。

3 請求額

請求額をアラビア数字で記入し、頭初に￥（円記号）を付けてください。

※ 請求額は八王子市で定める上限額までとなります。治療費総額ではありませんので助成額確認票でご確認ください。

八王子市不妊に悩む方への特定治療支援事業助成金請求書（第5号様式）（PDF形式 42キロバイト）