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1 八王子市不妊に悩む方への特定治療費支援事業申請書

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1 八王子市不妊に悩む方への特定治療費支援事業申請書

八王子市不妊に悩む方への特定治療費支援事業申請書(第1号様式)(PDF形式 182キロバイト)

助成金を申請するための申請書です。下記記入例に沿ってご記入ください。

※ 裏面がありますので、A4の用紙に両面印刷をしてください。
旧様式でも申請可能です

申請書記入例(新)2

記載事項

1 申請年月日

申請年月日を和暦で記入してください。

2 氏名・フリガナ・生年月日

氏名・フリガナ・生年月日を記入してください。

3 婚姻日

法律婚の方は、戸籍謄本に記載されている婚姻日をご記入ください。
事実婚の方は、✔を入れてください。

4 住所

現住所をご記入ください。

5 上記以外の住所

夫婦で異なる住所にお住まいの場合、4で記載していない方の住所をご記入ください。その際、その住所にお住まいの方の該当する方にマルを付けてください。

※ 夫婦でご一緒にお住まいの場合、ご記入は不要です。
※ ご夫婦のどちらか一方が八王子市外にお住まいの場合には、こちらに八王子市外の住所をご記入ください。

6 電話番号

電話番号をご記入ください。

 ※ 申請内容について確認させていただくことがございますので、日中連絡を取ることが可能な番号をご記入ください。

7 申請金額

申請される助成額をご記入ください。

※ 申請額は八王子市で定める上限額までとなります。治療費総額ではありませんので助成額確認票でご確認ください。
※ ご不明な点がありましたら、八王子市保健所の保健対策課までお問い合わせください。

8 助成の状況(過去の助成履歴について)

これまでに受けた助成の状況についてご記入ください。

※ 1回の治療で都道府県・指定都市・中核市から受けることのできる助成は1度のみとなります。
※ 市町村(指定都市・中核市を除く)による助成は回数に含みません。
※ 初回申請時の年齢については、初めて助成を受けた際の治療開始日時点の妻の年齢をご記入ください。

9 助成の状況(助成回数のリセットについて)

助成回数のリセットの状況等についてご記入ください。

※出産による助成回数のリセットを希望する場合は、出生に至った子の氏名・出生日をご記入ください。
※助成回数のリセットを希望しない場合、過去に助成回数のリセットをしていない場合は記入不要です。

このページに掲載されている情報のお問い合わせ先

健康部保健対策課
〒192-0083 八王子市旭町13番18号
電話:042-645-5162 
ファックス:042-644-9100

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