5 支払金口座振替依頼書

更新日:平成28年6月29日

ページID:P0002789

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口座振替依頼書は助成金を振り込む口座を指定する書類です。下記の3項目をすべて満たしている場合、提出を省略することが可能です。

  1. 既に口座振替依頼書をこの制度のために提出したことがある。
  2. 1を提出した時点から住所などの変更がない。
  3. 1で指定した口座と同じ口座を今回も使用する。

支払金口座振替依頼書

1 依頼日

依頼日を御記入ください。依頼日は申請日と同じ日となります。

2 住所

申請者の現住所を御記入ください。申請書や請求書と同じ住所となります。

3 氏名

申請者の氏名とフリガナを御記入ください。

4 電話番号

申請者の電話番号を御記入ください。

5 印鑑

申請書や請求書で使用した印鑑を押印してください。銀行印でなくとも構いません。

6 指定口座

助成金の振込先口座を御記入ください。指定する口座は申請者の方の名義の口座となります。

支払金口座振替依頼書(PDF形式 144キロバイト)

このページに掲載されている情報のお問い合わせ先

健康部保健対策課
〒192-0083 八王子市旭町13番18号
電話:042-645-5162 
ファックス:042-644-9100

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