現在の場所 :
トップ > くらしの情報 > 保健衛生・医療 > 保健所 > 医療費助成 > 八王子市不妊に悩む方への特定治療支援事業 > 1 八王子市不妊に悩む方への特定治療費支援事業申請書

1 八王子市不妊に悩む方への特定治療費支援事業申請書

更新日:平成28年6月29日

ページID:P0002786

印刷する

1 八王子市不妊に悩む方への特定治療費支援事業申請書

助成金を申請するための申請書です。ご夫婦の氏名・住所・連絡先に加え、所得額などを記入して下さい。

(補足)申請者名については、請求書の氏名、口座の氏名と同一の方となるようにしてください。
(補足)ご夫婦の一方が八王子市外にお住いの場合、申請者になることはできません。八王子市にお住いの方を申請者として申請してください。
(補足)申請額は八王子市が定める上限額までとなります。治療費総額ではありませんので、ご確認ください。

助成額について

申請書

記載事項

1 申請年月日

申請年月日を和暦で記入して下さい。

2 申請者氏名

申請者の氏名を記入し、印鑑を押印して下さい。

(補足)申請者は助成金を振り込む口座の名義の方となります。
(補足)御夫婦のどちらか一方が市外にお住いの場合、八王子市にお住まいの方が申請者となります。この時、市外にお住いの方名義の銀行口座を振込先に指定することはできません。
(補足)スタンプ印はご使用になれません。

3 配偶者氏名

配偶者方の氏名を記入し、印鑑を押印して下さい。

(補足)押印する印鑑は申請者の方と同じもので構いません。
(補足)スタンプ印はご使用になれません。

4 捨印

捨印を押印してください。

5 氏名・フリガナ・生年月日

氏名・フリガナ・生年月日を記入して下さい。

6 所得額

御夫婦それぞれの所得額を記入して下さい。

(補足)所得額は、住民税額決定通知書、住民税納税通知書、住民税課税(非課税)証明書、確定申告書の控え等でご確認することが可能です。
(補足)配偶者に扶養されている方も0円とは限りません。

7 電話番号

電話番号を御記入ください。

(補足)申請内容についてお問い合わせを行うことがございますので、日中連絡を取ることが可能な番号を御記入ください。

8 入籍日

戸籍謄本に記載されている入籍日を御記入ください。

9 治療開始日の妻の年齢

今回助成を申請する治療を開始した日の年齢(妻)を御記入ください。

10 住所

現住所を御記入ください。

11 住所

御夫婦で異なる住所にお住いの場合、10で記載していない方の住所を御記入ください。その際、その住所にお住いの方の該当する方にマルを付けてください。

(補足)御夫婦でご一緒にお住いの場合、御記入は不要です。
(補足)御夫婦のどちらか一方が八王子市外にお住いの場合には、こちらに八王子市外の住所を御記入ください。

12 申請金額

申請される助成額を御記入ください。

(補足)申請額は八王子市で定める上限額までとなります。治療費総額ではありませんので助成額確認票でご確認ください。
(補足)ご不明な点がありましたら、八王子市保健所の保健対策課までお問い合わせください。

13 助成の状況

これまでに受けた助成の状況についてご記入ください。

(補足)1回の治療で都道府県・指定都市・中核市から受けることのできる助成は1度のみとなります。
(補足)市町村(指定都市・中核市を除く)による助成は回数に含みません。
(補足)初回申請時の年齢については、はじめて助成を受けた際の治療開始日時点の奥様の年齢を御記入ください。

八王子市不妊に悩む方への特定治療費支援事業申請書(第1号様式)(PDF形式 100キロバイト)

(補足)裏面がありますので、A4の用紙に両面印刷をしてください。

このページに掲載されている情報のお問い合わせ先

健康部保健対策課
〒192-0083 八王子市旭町13番18号
電話:042-645-5162 
ファックス:042-644-9100

お問い合わせメールフォーム