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介護保険関連の申請書

申請書一覧

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF 24.2 KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（Word 45.0 KB）

住宅改修費支給申請書

• 住宅改修費支給申請書（PDF 87.6 KB）
• 住宅改修費支給申請書（Word 108.5 KB）

住宅改修が必要な理由書

介護保険住宅改修の事前申請のときに必要な書類です｡担当のケアマネジャー等に作成を依頼してください｡

• 住宅改修が必要な理由書（PDF 22.0 KB）
• 住宅改修が必要な理由書（Excel 47.0 KB）

生計困難者利用者負担軽減制度

• 生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書（PDF 94.5 KB）
• 生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書（Word 120.5 KB）

負担限度額制度

• 負担限度額認定申請書（PDF 73.2 KB）
• 負担限度額認定申請書（Word 51.0 KB）
• 負担限度額認定申請書（市町村民税課税世帯の特例減額措置）（PDF 115.2 KB）
• 負担限度額認定申請書（市町村民税課税世帯の特例減額措置）（Word 78.5 KB）

福祉用具購入費支給申請書

• 福祉用具購入費支給申請書（PDF 100.3 KB）
• 福祉用具購入費支給申請書（Word 108.0 KB）

要介護認定申請書

申請書

• 要介護認定申請書（PDF 17.7 KB）
• 変更申請書（PDF 17.1 KB）

申請書記入例

• 要介護認定申請書記入例（PDF 21.9 KB）
• 変更申請書記入例（PDF 21.3 KB）

要介護認定等の資料提供についての申出書

2ページあります。必ず両面印刷をしてください。

• 要介護認定等の資料提供についての申出書（本人同意書）（PDF 13.8 KB）

要介護認定・要支援認定申請取下

• 介護保険　要介護認定・要支援認定申請取下書（PDF 13.4 KB）

利用者負担減額・免除制度

• 利用者負担額減額・免除申請書（PDF 35.5 KB）
• 利用者負担額減額・免除申請書（Word 31.5 KB）

介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設入所申込

• 介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設入所申込書（PDF 66.2 KB）

介護保険に係る給付管理業務（自己作成扱い）依頼届出

• 介護保険に係る給付管理業務（自己作成扱い）依頼届出書（PDF 13.3 KB）

高額医療合算介護（介護予防）サービス費支給兼自己負担額証明書交付申請書

• 高額医療合算介護（介護予防）サービス費支給兼自己負担額証明書交付申請書（PDF 17.5 KB）
• 高額医療合算介護（介護予防）サービス費支給兼自己負担額証明書交付申請書(申請書記載例）（PDF 22.0 KB）

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